股骨下端骨折包括髁上、內(nèi)或外髁及髁間骨折。髁上部指腓腸肌起點(diǎn)上2～4cm的股骨干部分，遠(yuǎn)斷端骨折，腓腸肌作用使向后傾(屈)，不易糾正;有可能同時(shí)傷及動(dòng)脈與神經(jīng)，且髓腔大，不宜用髓內(nèi)針固定。

  髁部骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關(guān)節(jié)積血。骨折后移位往往較大，嚴(yán)重地破壞關(guān)節(jié)面的完整。如不及時(shí)妥善處理，不僅形成粘連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，也常引致膝外或內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響功能。

  根據(jù)解剖分類(lèi)，股骨髁上骨折可分為無(wú)移位或嵌入、遠(yuǎn)端折塊向內(nèi)或外移位及粉碎性三類(lèi)。但從預(yù)后及選擇內(nèi)固定種類(lèi)出發(fā)，可依據(jù)Mullet分類(lèi)，此與肱骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)相似

  影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)下圖

  股骨外固定術(shù)適應(yīng)癥

  股骨踝部骨折內(nèi)固定術(shù)適用于：

  1、非手術(shù)療法不能成功者。

  2、有嚴(yán)重膝內(nèi)或外翻移位，兩髁分離>3～4cm，或兩髁旋轉(zhuǎn)畸形伴關(guān)節(jié)面不相稱(chēng)，提示手術(shù)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療。

  3、伴有神經(jīng)、血管損傷。

  4、伴有肌肉疾患，不能主動(dòng)控制牽引者。

  股骨外固定術(shù)禁忌

  1.兒童盡量少用鋼板固定。

  2.因骨病而髓腔大部分閉塞者，不能用髓內(nèi)針。

  3.有局部感染或皮膚創(chuàng)傷不宜開(kāi)放復(fù)位者。

  股骨外固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  1.最好在傷后12h以?xún)?nèi)、明顯腫脹及水腫發(fā)生之前手術(shù)，否則應(yīng)推遲5～7d，待腫脹消退后進(jìn)行。伴有神經(jīng)、血管損傷者應(yīng)急診手術(shù)。

  2.準(zhǔn)備輸血與植骨。

  3.止血帶下施術(shù)。

  4.內(nèi)固定物的選擇根據(jù)骨折類(lèi)型決定。一般手法整復(fù)不易滿意，也不易維持，故多行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以求解剖與功能的滿意效果。即使切開(kāi)復(fù)位，也存在困難，不易牢固，故常用釘板內(nèi)固定。

  股骨外固定術(shù)步驟

  9.1 1.髁上骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Supra Condylar Fracture)

  (1)切口：從外側(cè)進(jìn)入股骨髁上部位。在髂脛束前方外側(cè)中線做切口，起于關(guān)節(jié)線上10～15cm，下端向前內(nèi)達(dá)髕骨下緣或脛骨結(jié)節(jié)處。沿切口切開(kāi)深筋膜，顯露股外側(cè)及股四頭肌擴(kuò)張部。

  另一種選擇性入路，于膝髕韌帶處做一橫行U形切口，切開(kāi)脛骨結(jié)節(jié)處髕韌帶，將髕骨向上翻，顯露關(guān)節(jié)前方。當(dāng)粉碎性較廣泛的骨折及內(nèi)髁移位時(shí)可采用(圖④)。

  (2)顯露：?jiǎn)渭凎辽瞎钦劭蓪⒐赏鈧?cè)肌向后剝離并牽開(kāi)，髕上滑囊向前推，即顯露骨折。

  如骨折侵及髁間及關(guān)節(jié)面，則將股外側(cè)肌從肌間隔向前掀開(kāi)，在其股骨粗線附著處切斷，并結(jié)扎股深動(dòng)脈穿支。向下切斷股四頭肌擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)滑囊，顯露關(guān)節(jié)前外側(cè)。如此，可在直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面。從股骨上剝離股外側(cè)肌，向內(nèi)反轉(zhuǎn)髕骨，股骨下端即顯露。

  采用U形切口，切斷髕下韌帶，向上翻轉(zhuǎn)髕骨，顯露更廣泛(圖⑤)。

  (3)整復(fù)骨折后，先用克氏針暫時(shí)固定。

  (4)鋼板內(nèi)固定：在外髁距關(guān)節(jié)面上1.5～2cm，外髁前后寬度前1/3處，先用骨鑿沿膝關(guān)節(jié)面平行方向，對(duì)向內(nèi)髁，并稍向下(約81°)，鑿入骨內(nèi)，直達(dá)內(nèi)側(cè)。拔除骨鑿后，將95°翼釘鋼板的翼釘嵌入此骨槽內(nèi)即兩髁之中，然后以螺釘將鋼板固定于股骨上。

  如髁上骨折合并股骨干粉碎骨折，可不先復(fù)位。屈膝90°位，與膝關(guān)節(jié)平行在髁部插入座鑿開(kāi)槽，再插入9或12孔髁鋼板。用力屈膝，并牽引骨干使復(fù)位，用螺釘固定鋼板于近斷端。不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但要求恢復(fù)長(zhǎng)度，并避免旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)大量植骨。

  T或Y形髁間骨折，則在屈膝90°位整復(fù)髁部，臨時(shí)用克氏針固定，然后用1～2根長(zhǎng)拉力螺釘帶墊圈固定。在關(guān)節(jié)面上1cm處，與膝關(guān)節(jié)軸平行，從外髁中央先穿入座鑿，然后插入髁鋼板的翼釘，最后用螺釘固定鋼板于股骨干。

  雙髁骨折合并股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，小心將關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，用長(zhǎng)拉力螺釘固定，再加用髁鋼板固定。如合并有單或雙髁的前側(cè)切線骨折，若為內(nèi)髁切線骨折，則需附加內(nèi)側(cè)髕旁切口，用前、后螺釘固定。由于前后螺釘對(duì)穿入髁鋼板有妨礙，則可改用支柱鋼板。如有骨缺損，需大量植骨(圖⑥)。

  如無(wú)髁鋼板，也可應(yīng)用L形鋼板替代，方法基本相同。為固定髁間骨折，可應(yīng)用螺栓替代長(zhǎng)拉力螺釘。

  9.2 2.股骨內(nèi)髁骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Fracture of Internal Condyle)

  (1)選用髕骨內(nèi)緣弧形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織和闊筋膜，由股直肌腱鞘與股內(nèi)側(cè)肌腱膜間進(jìn)入。

  (2)距髕內(nèi)緣1cm處切開(kāi)股四頭肌擴(kuò)張部和關(guān)節(jié)囊，翻開(kāi)髕骨，即顯露股骨髁部。

  (3)清除積血和骨屑，準(zhǔn)確復(fù)位，用巾鉗暫予固定。于內(nèi)髁處鉆孔，用1～2根螺釘，最好是拉力螺釘，固定骨折塊。也可用螺栓，但需同時(shí)在外髁相對(duì)應(yīng)處另做小切口。

  在骨質(zhì)疏松病人，螺釘固定不穩(wěn)，或骨折線上延至股骨干，則需改用鋼板固定。骨松質(zhì)部的螺釘最好加墊圈，以免釘頭嵌入骨松質(zhì)內(nèi)(圖⑦)。

  9.3 3.股骨外髁骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Fracture of External Condyle)

  (1)采用前外斜行切口，自股骨外髁上緣開(kāi)始，沿外側(cè)副韌帶向前下，稍向前彎曲，至髕韌帶外緣。如需同時(shí)顯露脛骨外髁，則再向下延至脛骨結(jié)節(jié)下2cm。

  (2)經(jīng)股直肌與肌外側(cè)肌腱鞘間進(jìn)入。距髕骨外緣1cm處切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及滑膜，即顯露外髁。如切口稍向下，即同時(shí)顯露脛骨外髁、髕韌帶及外側(cè)半月板。

  此切口不經(jīng)過(guò)主要神經(jīng)血管，不傷及外側(cè)副韌帶，較為優(yōu)越。

  在外髁處鉆孔，穿入螺釘固定。最好用1～2枚拉力螺釘，也可用螺栓或一般螺釘。如用螺栓，需在內(nèi)髁相對(duì)應(yīng)部位，即鉆孔至對(duì)側(cè)皮下處，另做小切口。平行鉆一孔道，以便旋緊螺栓。如骨質(zhì)疏松，螺釘與螺栓不易牢固固定，則可改用T形鋼板，作為支柱鋼板內(nèi)固定。如骨折線向近側(cè)延伸，可用長(zhǎng)T形鋼板用支柱鋼板固定(圖⑧)。

  9.4 4.股骨髁部撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Avulsion Fracture of Condyle)

  此包括內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折。做骨折處縱切口，切開(kāi)皮膚筋膜，顯露骨折。整復(fù)骨折后，用螺釘固定。最好用拉力螺釘，并加墊圈，防止螺帽進(jìn)入骨松質(zhì)內(nèi)，不易取出(圖⑨)。

  9.5 5.單或雙髁后方切線骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Posterior Tangential Fracture of Single or Both Condyle)

  (1)如為內(nèi)側(cè)髁后部骨折，常取俯或仰臥位。仰臥位時(shí)，需屈髖膝并外展大腿。做膝后內(nèi)側(cè)切口，顯露骨折后，屈膝位整復(fù)骨折，用螺釘固定。如為外側(cè)髁后部骨折，則改做膝后外側(cè)切口。

  (2)如用拉力螺釘固定，也可做前方髕旁切口，由前后方向與股骨干長(zhǎng)軸成直角穿入螺釘(圖⑩)。

  (3)所用螺釘均應(yīng)避開(kāi)關(guān)節(jié)軟骨面，否則可將螺釘頭埋于關(guān)節(jié)軟骨面下。

  股骨外固定術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)

  1.不能損傷關(guān)節(jié)面，并達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位。

  2.螺釘用于骨松質(zhì)部位及骨質(zhì)疏松處時(shí)，需加墊圈。

  3.不損傷側(cè)副韌帶。骨外固定術(shù)術(shù)后處理

  1.根據(jù)所用內(nèi)固定方法種類(lèi)決定是否需要石膏外固定。

  2.及早練習(xí)靜力性活動(dòng)，2周可不負(fù)重扶拐下床，4～6周可部分負(fù)重。

  3.術(shù)后>1年，骨愈合良好，可拔除內(nèi)固定物。

  股骨外固定術(shù)并發(fā)癥

  1.內(nèi)固定物松動(dòng)、彎曲或折斷

  主要由于鋼材質(zhì)量不符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)不符合力學(xué)要求。少數(shù)因過(guò)早負(fù)重或再次受傷，也可發(fā)生。

  2.骨折不愈合

  由于剝離廣泛，血運(yùn)被破壞，將影響骨愈合。固定不牢、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷端不穩(wěn)或骨質(zhì)缺損也有影響。

  3.感染。

  股骨外固定術(shù)術(shù)后護(hù)理

  術(shù)后用外展支架將傷肢固定于外展前屈位3～4周，以后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。