克氏針/斯氏針顱頜固定術(shù)用于上頜骨骨折的治療。

  骨骼牽引針有 兩種：①克氏針，是一種細(xì)的鋼針，它的直徑是1.5mm，長(zhǎng)度或是30cm，或是27.5cm，一端呈三角形尖端，用以鉆入骨內(nèi)，貫穿骨后，用緊針鉤將其 緊張后才能加以牽引。②斯氏針(Steinmann Pin)，是一種粗的鋼針，穿入骨后，即可牽引，它的直徑有兩種，粗的為3.7mm，較細(xì)的為3mm，尖端呈三角形，它的長(zhǎng)度有多種，在 12.5～25cm之間，每隔2.5cm有一種。

  頜骨解剖特點(diǎn)

  (1)上頜骨：由左右對(duì)稱的，不規(guī)則的錐體骨在中線聯(lián)合而成，是顏面中部最大的骨骼。其上方構(gòu)成眶底，下為口腔頂部，內(nèi)側(cè)形成鼻腔外側(cè)壁，上頜骨體部中央為上頜竇，竇腔呈錐形，腔內(nèi)襯以黏膜覆蓋，竇口居于其內(nèi)側(cè)壁上部鼻中道半月裂處，與鼻腔相通。上頜骨有四個(gè)骨突起，即額突、顴突、腭突和牙槽突。在上前方，它與顴骨、鼻骨、篩骨依骨縫相銜接;在后方，硬腭后緣、上頜結(jié)節(jié)分別與腭骨、蝶骨翼板相接縫而固位于顱底。兩側(cè)上頜骨間連接處構(gòu)成梨狀孔和鼻腔。篩骨的垂直板，與鼻中隔軟骨和犁骨共同形成鼻中隔。

  就整體骨結(jié)構(gòu)而言，上頜骨既有腔竇形成薄如蛋殼的骨壁，又有加強(qiáng)的堅(jiān)固骨柱形成一拱形支架結(jié)構(gòu)。因此，若遭受輕度外力打擊時(shí)，常可在各骨縫連接處和腔竇骨壁分散消失而不致發(fā)生骨折;但若暴力沖擊，不僅上頜骨與各骨銜接的骨縫和腔竇等薄弱區(qū)發(fā)生骨折，從單一的上頜骨折，到整個(gè)中面部骨骼的骨折，取決于直接沖擊的部位、方向和力量。

  關(guān)于上頜骨折段的移位，肌肉牽引不起主要作用，附麗于上頜骨的表情肌對(duì)骨折的上頜段沒(méi)有影響。在高位上頜骨折，翼肌的牽拉使之向后移位，同時(shí)伴有顴骨骨折時(shí)，嚼肌的作用也是移位的一個(gè)因素。

  上頜骨折也可累及鼻淚系統(tǒng)，因淚溝由上頜骨的額突參與形成。篩竇的頂和篩板也是參與前顱窩解剖學(xué)的一部分。高位上頜骨折(LeFortⅢ型骨折)有時(shí)可伴有以上這些結(jié)構(gòu)的骨折，硬腦膜撕裂、腦脊液漏、腦損傷等并發(fā)癥。

  ①上頜骨骨折的分類：大多數(shù)頜骨損傷繼發(fā)于因墜跌、車禍或作戰(zhàn)等引起的機(jī)械性損傷，飛行員的面頜傷大多在面部的中1/3。如上頜骨、顴骨和鼻骨骨折等。面中部骨折常累及兩側(cè)的上頜骨和成對(duì)的腭骨，有其一定的規(guī)律性，即骨折線常經(jīng)過(guò)上頜骨與鄰接的2塊顱骨：額骨和篩骨，以及9塊面骨：鼻骨、顴骨、淚骨、腭骨和犁骨等骨縫處，或通過(guò)篩竇，眶下裂，蝶骨眶突、上頜竇、犁狀孔等菲薄的骨區(qū)。LeFort(1901)根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，將上頜骨折分為3型，并為國(guó)際上所公認(rèn)并沿用至今。

  A.LeFortⅠ型骨折：骨折線在犁狀孔平面，骨折片包括上頜牙槽突弓及其牙列，腭穹窿，上頜結(jié)節(jié)翼突縫附近，以及兩側(cè)上頜竇的一部分。

  B.LeFortⅡ型骨折(又稱錐形骨折)：骨折線自鼻額縫向兩側(cè)擴(kuò)展，經(jīng)過(guò)淚骨，眶內(nèi)側(cè)壁下行至眶底，顴上頜縫，沿上頜骨外側(cè)壁，橫過(guò)蝶骨翼板， 進(jìn)入翼上頜窩。骨折片還包括鼻骨和上頜骨額突，因翼肌牽引而向后，向下移位，顴骨常無(wú)移位。由于骨折還可累及鼻中隔和犁骨，出現(xiàn)兩眼內(nèi)眥和鼻梁明顯變寬，其術(shù)名稱為外傷性內(nèi)眥距離過(guò)寬，這是由于上頜骨額突和鼻骨骨折片后方移位，穿入眶間間隙，粉碎篩竇，眶內(nèi)壁向外側(cè)方骨折，內(nèi)眥外側(cè)移位;或骨折片沿眶內(nèi)壁外側(cè)面向外，后方進(jìn)入眶內(nèi)，切斷內(nèi)眥韌帶，淚囊或淚小管。亦可合并篩板骨折，硬腦膜隨之被撕裂，蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)腦脊液可自鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏。通常多采用保守療法，多可自愈。經(jīng)1個(gè)月以上傷口不愈，需考慮以筋膜片或肌膜覆蓋，封閉漏口。

  C.LeFortⅢ型骨折(顱面分離)：骨折線通過(guò)顴額縫和鼻額縫，并橫貫眶底，后達(dá)蝶骨翼板，使上頜骨，鼻骨和顴骨成為一整體與顱底接縫處分離，下墜移位，僅依靠軟組織懸吊，可導(dǎo)致面中部嚴(yán)重伸長(zhǎng)畸形，其診斷特征是錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)、前牙開(kāi)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)畸形、上頜骨和硬腭浮動(dòng)。嵌頓性骨折較少發(fā)生，整體上頜骨折片向上，向后被推入眶間間隙或腭咽，嵌頓于顱底，則面中部變短呈蝶形凹陷和反克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)。

  LeFort發(fā)現(xiàn)的典型骨折線，是在馬拉車輛時(shí)代所描述的，時(shí)至今日，仍適用于上頜骨折的分類。但由于交通工具的更新，汽車、摩托車行駛的時(shí)速越來(lái) 越高，事故增多，導(dǎo)致上頜骨、鼻眶、顴眶和額眶骨折的移位和粉碎，骨折線變得更加復(fù)雜，傷情更嚴(yán)重。在高速事故中，最常見(jiàn)的類型為L(zhǎng)eFortⅡ型骨折， 約占50%～65%，LeFortⅢ型骨折約占8%～15%，且多存在不同程度的多系統(tǒng)的合并傷。半數(shù)以上合并顱腦傷，下頜骨折，約5%眼損傷(包括視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng))，少數(shù)合并四肢、胸或腹部傷。

  上頜骨折合并顴骨、鼻骨移位，以及累及淚骨、蝶骨和犁骨等，又有稱之為中面部骨折，或中1/3面部骨折。兒童時(shí)期鼻骨骨折比之上頜骨或顴骨骨折較多見(jiàn)，常伴隨中隔軟骨的骨折和移位，該區(qū)豐富的血管網(wǎng)的破裂，位于軟骨和黏膜軟骨膜之間的血腫，由于受壓或感染，可導(dǎo)致軟骨壞死，可能出現(xiàn)鼻梁塌陷、鞍鼻等嚴(yán)重并發(fā)癥。汽車事故中，可發(fā)現(xiàn)眶骨骨折，常表現(xiàn)為眶外側(cè)壁，額顴交界處分離伴有眶底下移的特點(diǎn)，單側(cè)顱面分離多于雙側(cè)。兒童時(shí)期面骨正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，由于中面部血運(yùn)非常豐富，愈合能力強(qiáng)，應(yīng)在7d內(nèi)即行復(fù)位，一旦錯(cuò)位愈合，后期修復(fù)極為困難。

  上頜骨折同時(shí)伴有眶或眶鼻骨折，涉及的解剖關(guān)系十分復(fù)雜，生理功能特殊，更毗鄰顱腦、眼球等重要器官，復(fù)習(xí)有關(guān)的局部應(yīng)用解剖知識(shí)，對(duì)于手術(shù)的目的、適應(yīng)證、手術(shù)途徑以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，具有重要的臨床意義。

  ②眶與眶內(nèi)容之聯(lián)屬：眶腔的骨性組成部分包括額骨、蝶骨的小翼和大翼、顴骨、上頜骨、淚骨和篩骨等參與，為略呈四邊形的錐狀骨腔，底向前，四邊即較 厚的眶緣，尖朝后，尖端為視神經(jīng)管(孔)，居內(nèi)側(cè)和稍上方的平面?？舻淖顚挋M徑不是在眶緣，而在其后方約1.5cm處，容納眼球的最大周徑和淚腺，眶壁由 較薄骨板構(gòu)成，分為四個(gè)組成部分，即：眶內(nèi)側(cè)壁、眶頂、眶外側(cè)壁和眶底。A.內(nèi)側(cè)壁：從前到后依次由上頜骨額突、淚骨、篩骨紙板以及蝶骨小翼(視神經(jīng)孔周 圍)所形成。篩骨紙板為最大的成分和薄弱區(qū)，視神經(jīng)孔緊靠篩竇的后部，嚴(yán)重?fù)p傷波及內(nèi)側(cè)壁后部，可損傷視神經(jīng)。B.眶頂：主要由額骨眶突所組成，后部包括 一小部分蝶骨小翼?？繇敒楸」前?，篩竇空泡可擴(kuò)展至其前部，故其內(nèi)側(cè)部分很薄，眶頂之上即為顱前窩，其后外側(cè)骨板之上為顱中窩。C.外側(cè)壁：外側(cè)壁的前部 由顴骨額突形成，比較堅(jiān)實(shí);后部是其大部分，由蝶骨大翼的眶面形成。近眶尖部分、外側(cè)壁與眶頂之間有眶上裂，位于視神經(jīng)孔外上側(cè)，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支眼神經(jīng)、眼靜脈均由顱內(nèi)經(jīng)此裂孔進(jìn)入眶內(nèi)。D.眶底：眶底主要由上頜骨眶面(額突)，外側(cè)輔以顴骨的眶面(額突)所組成。上頜動(dòng)脈(頜內(nèi)動(dòng)脈)之第三段經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩向前行，與上頜神經(jīng)共穿眶下裂入眶，成為眶上動(dòng)脈，與眶下神經(jīng)共沿眶下溝、眶下管出眶下孔?？粝聹蟽?nèi)側(cè)眶底骨薄如紙，內(nèi)側(cè)毗連的篩骨紙板，是骨壁最薄的薄弱區(qū)。

  眼球的約前1/3位于眶緣前，眼球多后半部分占據(jù)眶腔的前半，眶腔的后半部分則充滿脂肪、眼外肌、血管及神經(jīng)，眶內(nèi)脂肪起軟墊作用。

  眼底的暴裂性骨折，常見(jiàn)的由圓形的打擊物，如拳，或內(nèi)曲率半徑大于5cm的球類如網(wǎng)球、壘球、雪球等，擊中面部遍及全眶緣，球面沖擊力作用于眶的軟組織，眶內(nèi)壓突然增大，造成眶底眶下管或溝薄骨壁區(qū)粉碎骨折和穿孔， 下直肌、下斜肌、懸韌帶以及眶筋膜可被沖擊眶底穿孔而疝入上頜竇內(nèi)。此種原因的損傷，眶緣和顴骨并無(wú)骨折，堅(jiān)實(shí)的眶緣作為保護(hù)屏障，眼球亦可不受傷，稱為 眶底的純粹暴裂性骨折。下直肌等眶內(nèi)容物疝入上頜竇內(nèi)并嵌頓脫垂，如未確診早期復(fù)位和植骨整復(fù)眶底，則將后遺持久性復(fù)視。

  ③頜面?zhèn)c顱腦傷：頜面部緊鄰顱腦，不論閉合性或開(kāi)放性，非火器性或火器性，均可直接或間接地并發(fā)不同程度的顱腦損傷。以顱腦傷為主同時(shí)傷及頜面者稱為顱面?zhèn)?，在顱腦損傷中其中約有30%病人合并有頜面?zhèn)?，包括軟組織損傷與頜骨骨折，重型顱腦傷合并頜面?zhèn)哂葘俣嘁?jiàn)。以頜面?zhèn)麨橹骷嬗酗B腦傷者，有稱為面顱傷，也有稱為眶面顱傷，約占頜面?zhèn)倲?shù)的10%，以上頜骨折合并顱腦傷的比例最高，Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨折幾乎全部有合并傷，合并顱底骨折者較為常見(jiàn)。頜面?zhèn)喜B腦傷時(shí)，常使傷情加重，對(duì)于生命的危險(xiǎn)性，預(yù)后結(jié)局，首先取決于顱腦傷的嚴(yán)重程度，其次才是頜面?zhèn)麊?wèn)題，從優(yōu)先處理的順序上考慮，所以也有把這種類型損傷統(tǒng)歸于顱面?zhèn)?

  面顱傷平時(shí)所見(jiàn)，多為交通事故，撞擊、墜跌、墻壁塌方，少數(shù)為騾馬踢傷。LeFortⅡ、Ⅲ型等中面部嚴(yán)重?fù)p傷累及上頜骨、鼻骨、顴骨或眼眶，也可并發(fā)額篩區(qū)骨折，通過(guò)額竇，篩竇和篩板途徑，與前顱窩和大腦額葉有密切的解剖關(guān)系。菲薄的淚骨，篩竇紙板易受損傷，在額篩骨縫處，前篩孔通過(guò)鼻睫狀神經(jīng)，前篩血管，后篩孔通過(guò)后篩神經(jīng)和血管，骨折片向后穿破這些血管，是眶內(nèi)血腫的原因之一，是需要立即切開(kāi)引流的一種并發(fā)癥?？魞?nèi)側(cè)壁最后部分由蝶骨體形成，正好在視神經(jīng)孔之前，骨折線累及視神經(jīng)孔，刺傷視神經(jīng)可導(dǎo)致失明?？羯媳诠钦垩蛹翱羯狭褧r(shí)，可損傷通過(guò)眶上裂的神經(jīng)(動(dòng)眼、滑車、外展等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支)及上眼靜脈，引起眶上裂綜合征，其特征為上瞼下垂，眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔放大，調(diào)節(jié)麻痹，額部皮膚及角膜感覺(jué)減退。

  (2)下頜骨：是構(gòu)成面部下1/3的主要骨骼，也是頭部惟一能活動(dòng)的骨骼，呈馬蹄形，分為體部和升支部。下頜骨體部為呈弓形的水平部分，在兩側(cè)各有一垂直的升支部，體部和升支相延續(xù)處為下頜角部，體部在正中處形成頦聯(lián)合。下頜骨升支的上部有兩個(gè)突起，前方的突起呈扁平三角形，稱為喙?fàn)钔?，后方的突起稱為髁狀突，借助于咀嚼肌群和韌帶將其納于顳骨鱗部之下頜突內(nèi)，組成顳下頜關(guān)節(jié)，與顱內(nèi)相關(guān)聯(lián)。

  下頜體上緣為牙槽突，牙槽突窩內(nèi)的弓形牙列，與上頜牙槽突弓的牙列組成咬合關(guān)系，亦為一重要關(guān)聯(lián)，常作為頜骨骨折復(fù)位和固定的準(zhǔn)則。

  下頜骨骨皮質(zhì)較厚，骨松質(zhì)較少，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨致密堅(jiān)硬，下頜體下緣圓而厚，是最堅(jiān)實(shí)的部分，外側(cè)骨皮質(zhì)厚度平均約3.3mm，升支部扁平，髁突頸部最細(xì)。下頜骨面有兩組強(qiáng)大的咀嚼肌群附麗：一組為升頜肌群(亦稱為后部肌群)，包括顳肌、嚼肌、翼內(nèi)、外肌，均附麗于升支的內(nèi)、外側(cè)骨面，此肌群的綜合功能牽引下頜骨向上、向前、向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)。另一組為降頜肌群(亦稱為前部肌群)，均起自下頜體內(nèi)側(cè)骨面，以由淺而深層次為序，包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌肌諸肌纖維均止于舌骨體，其作用為牽引下頜骨向下、向后、向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)。這兩組肌群司理下頜骨的咀嚼運(yùn)動(dòng)，調(diào)整咬合平衡;而顳下頜關(guān)節(jié)在諸肌群的協(xié)調(diào)下，可作鉸鏈樣、滑行和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而被稱為屈戊摩動(dòng)關(guān)節(jié)。

  雖然下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)堅(jiān)實(shí)，但也有比較薄弱的部位，如頦孔區(qū)、下頜角區(qū)及髁狀突頸部。尖牙的牙根長(zhǎng)而粗，第3磨牙阻生或埋伏，周圍骨質(zhì)也較薄弱，也是骨折的好發(fā)部位。在各類事故中，頦部、下頜體最易遭受暴力打擊而發(fā)生直接骨折，如沖擊力足以使下弓受擠壓屈曲，則髁突頸部也可同時(shí)發(fā)生間接骨折，且多發(fā)生在對(duì)側(cè)，頦正中聯(lián)合部受暴力打擊時(shí)，則可發(fā)生雙側(cè)髁突頸部骨折。

  下頜骨的血管神經(jīng)供應(yīng)，主要來(lái)自下牙槽動(dòng)、靜脈和下牙槽神經(jīng)，組成下牙槽血管神經(jīng)束，經(jīng)下頜孔進(jìn)入下頜骨內(nèi)，沿下頜管延伸至下頜骨體部。當(dāng)下頜體斷裂后，血管神經(jīng)束亦被撕裂，致局部出血及麻木。

  下頜骨折由于有強(qiáng)大的提頜肌群和降頜肌群牽拉可引起骨折段的移位、造成牙齒咬 合關(guān)系錯(cuò)亂和咀嚼障礙。影響骨折斷端移位的其他因素還取決于骨折的部位，骨折線斜面的方向、骨折性質(zhì)的分類(單發(fā)或雙發(fā)線型骨折、粉碎性骨折)，骨折段上 牙齒存在或缺失等，了解咀嚼肌群和舌骨上肌群的各個(gè)肌肉的起止點(diǎn)和作用方向，對(duì)于好發(fā)部位不同類型骨折段移位的情況即可靈活掌握。

  頜骨骨折的治療原則

  早期復(fù)位、固定和功能運(yùn)動(dòng)治療，是確定性治療四肢骨折的三大原則。頜骨骨折的治療原則，則有其相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，上頜骨折時(shí)，因其骨面附麗的肌肉，除翼內(nèi)、外肌外，多為一些弱小的表情肌，只要牙齒能恢復(fù)到正常的咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)關(guān)系，判斷骨折段已基本復(fù)位，然后選擇骨折的固定方法使之固位于顱底。而下頜骨折由于強(qiáng)有力的咀嚼肌群的牽拉可引起明顯錯(cuò)位，固定下頜骨折的方法必須更穩(wěn)固，同時(shí)又要考慮到顳下頜關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，主動(dòng)和無(wú)痛的活動(dòng)可促進(jìn)骨和軟組織的血運(yùn)，滑膜液促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，并結(jié)合部分承重，防止肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，因此，下頜骨折的治療指導(dǎo)原則，需兼顧上述三大原則。

  (1)恢復(fù)咬合是治療的宗旨：頜骨骨折不同于長(zhǎng)管骨折，它的顯著特殊性，即頜骨體上存在一排弓形牙列，并在上、下頜骨間形成正常咬合關(guān)系，司理咀嚼 功能。鑒定頜骨骨折治療效果的優(yōu)劣，常以能否恢復(fù)上、下牙齒的咬合關(guān)系作為最主要的標(biāo)志之一。而骨段上的牙齒常被利用作為結(jié)扎牙弓夾板或其他口內(nèi)夾板進(jìn)行 復(fù)位固定的支柱或錨基。在非火器傷線型骨折，關(guān)于骨折線上牙齒處理問(wèn)題，目前多主張應(yīng)盡量保留骨折線上的牙齒。斷根、極度松動(dòng)牙、骨折線通過(guò)下頜第3磨牙 阻生或埋伏牙，則應(yīng)拔除。對(duì)于頜骨火器傷，更要珍惜剩余牙齒的牙槽突，應(yīng)千方百計(jì)地加以復(fù)位保留，牙冠被打斷但有牢固的牙根，特別是后骨折段上的牢固牙根，可作根管治療，也有利于作為樁釘或覆蓋托牙的固定。

  (2)術(shù)前必須攝片明確診斷：嚴(yán)重頜面創(chuàng)傷或火器傷，應(yīng)多常規(guī)拍攝頭顱正、側(cè)位X線平片，以免遺漏顱骨骨折、彈片異物等。正位片一般采用標(biāo)準(zhǔn)后前位即額鼻位，可顯示顱骨，上、下頜骨正面像。但顳骨巖部重疊于兩側(cè)眼眶內(nèi)。如欲觀察前額、眼眶和篩竇區(qū)，則可將球管射線角度向足傾斜23°，對(duì)準(zhǔn)鼻點(diǎn)投照(又稱柯氏位)。此時(shí)如讓病人張大口，髁狀突已滑出關(guān)節(jié)窩，避開(kāi)巖骨骨脊的重疊，可清晰顯示關(guān)節(jié)小頭內(nèi)外徑。頭顱側(cè)位平片可顯示顱底眶頂，篩骨篩板、蝶鞍、鼻骨和上、下頜骨側(cè)面像。

  華氏位有助于上頜骨折的診斷，上頜竇透光度高于眼眶，上頜竇不透光陰影表示黏膜撕裂血腫或血液積蓄，眶下緣、顴上頜縫、上頜竇外側(cè)壁等處邊緣不規(guī)則，臺(tái)階狀，或裂開(kāi)，都表示存在骨折。

  單純下頜骨折，可采用斜側(cè)位投影，可顯示下頜體、角、升支部的側(cè)位像。髁突部骨折，則可拍顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)增拍斷層照片。X線咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)片適應(yīng)于上頜骨垂直骨折(顯示硬腭牙弓)，下頜頦部斜坡骨折舌側(cè)骨板傾倒。此外，為了觀察骨折線與牙齒關(guān)系，決定牙根周圍有無(wú)感染或骨吸收陰影，常須拍攝牙齒舌位片。曲面體層(全景)X線攝片，可將上、下頜骨，顳下頜關(guān)節(jié)以及全口牙齒的影像全部平展在一張15cm×20cm照片上，對(duì)下頜骨多發(fā)性骨折的診斷比較理想。眶底暴裂性骨折，篩板及顱骨底骨折則最好用計(jì)算機(jī)斷層掃描攝像以明確診斷。

  (3)確定性治療的時(shí)機(jī)：頜面骨折早期處理是急救處理的繼續(xù)，包括確保呼吸道通暢，進(jìn)一步止血，抗休克、抗感染等，初期外科處理，原則上應(yīng)盡早施行，如全身情況和傷情已趨穩(wěn)定，軟組織傷后水腫3～4d內(nèi)開(kāi)始消退，鼻骨骨折、鼻眶骨折或暴裂性眶底骨折，應(yīng)在傷后7d內(nèi)復(fù)位，可通過(guò)頭皮冠狀切口顯露，或兩外側(cè)方切口，必要時(shí)增加鼻根部橫切口聯(lián)合側(cè)方切口予以開(kāi)放顯露，可使骨折片對(duì)位較精確，并用30號(hào)細(xì)鋼絲骨間結(jié)扎，外固定夾板，石膏帽支架矢向懸吊固定。較徹底的開(kāi)放性復(fù)位致鼻中隔偏曲等后遺癥，比施行閉合性復(fù)位治療者少得多。如暴裂性眶底骨折或其鼻眶骨缺損，還可用薄髂骨板進(jìn)行初期骨移植。腦脊液鼻漏不是手術(shù)的禁總證。

  上頜骨折復(fù)位的寬限期約為10d，如未確診即行復(fù)位，可導(dǎo)致面中部嚴(yán)重伸長(zhǎng)畸形，錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)、反克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和開(kāi)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)畸形等，剛受傷時(shí)整復(fù)較易，后期修復(fù)極為困難。下頜體部骨折，尚可適當(dāng)放寬期限，但髁突骨折，如顯著移位需開(kāi)放性復(fù)位固定，則亦應(yīng)在傷后10d內(nèi)施行。

  (4)頜間固定是頜骨骨折治療的基本方法：不論上頜骨折或下頜骨折，閉合復(fù)位或開(kāi)放復(fù)位，軟金屬絲掛鉤牙弓夾板頜間彈性牽引復(fù)位固定，是最常用的一種基本方法，是確保上、下牙齒咬合關(guān)系最有效的方法。新鮮骨折斷端間局部疼痛可產(chǎn)生肌肉痙攣，小橡皮圈彈性牽引，數(shù)日內(nèi)即可逐漸地復(fù)位到精確的正常咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)關(guān)系，復(fù)位后的牽引，只是用以維持骨折斷端接合的 位置而已，上頜骨折約維持4周，下頜骨折約維持6周，在牽引過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常檢查牽引力的方向和咬合關(guān)系，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整。為了克服牙弓夾板頜間牽引固定不 便于進(jìn)食的缺點(diǎn)，可在固定1～2周后，可在病人進(jìn)食時(shí)暫時(shí)解除小橡皮圈，待飯后仍予掛上，這樣既不影響固定，操作亦稱簡(jiǎn)便，病人也可自己對(duì)鏡操作，而小環(huán) 頜間結(jié)扎法則 無(wú)此種靈活性和持續(xù)牽引作用。近20年來(lái)，用不銹鋼或鈦研制的接骨板進(jìn)行骨接合術(shù)(Osteosynthesis)已成頜骨骨折治療的重要方式，不僅可減 少對(duì)長(zhǎng)期頜間固定的依賴，而且還具有促進(jìn)骨愈合，早期恢復(fù)頜骨功能，減少并發(fā)癥等特點(diǎn)。但在螺釘-接骨板正確操作以前，頜前牽引復(fù)位取得確切的正常咬合關(guān) 系，仍是必不可少的先決條件。

  牙弓夾板彈性牽引是治療頜骨骨折中最普遍應(yīng)用的一種方法，是恢復(fù)正常咬合關(guān)系，防止錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)的 最佳方法。然而，單憑牙弓夾板仍不能提供充分、有效的固定，還須選擇其他固定方法聯(lián)合應(yīng)用，才能達(dá)到穩(wěn)妥可靠。如上頜骨折，除作頜間牽引復(fù)位外，必須增加 利用Le-Fort骨折線以上顱骨固定，將上頜骨向上懸吊固定位于石膏帽支架裝置，或金屬絲骨內(nèi)懸吊固定法或直接骨縫合，使骨折創(chuàng)面緊密接合，有利于壓迫 止血和順利愈合。否則當(dāng)張口時(shí)，下頜骨向下運(yùn)動(dòng)，就會(huì)把上頜骨折創(chuàng)面重新拉開(kāi)，分離，尤其在高位上頜骨折顱面分離時(shí)，則并發(fā)癥更嚴(yán)重。又如下頜體頦部斜型 骨折時(shí)，骨折段可向舌側(cè)傾倒、下頜下緣斜型咬開(kāi)，或髁突骨折顯著移位且不對(duì)位時(shí)，尚須兼用切開(kāi)復(fù)位骨折端復(fù)位后，用不銹鋼絲骨縫合或其他方法加以固定。

  (5)生物力學(xué)對(duì)骨愈合模式的影響：傳統(tǒng)的頜間固定，乃至骨縫合，骨釘外固定，早期普通不銹鋼板等，都是以Ⅱ期間接愈合模式完成骨折愈合的。隨著骨折愈合的生物力學(xué)研究生物相容性好的優(yōu)質(zhì)合金的 開(kāi)發(fā)，特殊設(shè)計(jì)的接骨板的精加工技術(shù)進(jìn)步等，近20年來(lái)，加壓接骨術(shù)逐步興起，適用范圍也日漸擴(kuò)大。研究?jī)?nèi)固定協(xié)會(huì)的AO學(xué)派 (AO/ASIF，Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthesi-fragen/Association for the study of internal fixation)把軸向加壓原則推用于四肢矯形外科，設(shè)計(jì)出自動(dòng)加壓鋼板，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人工骨折解剖復(fù)位后，進(jìn)行加壓鋼板內(nèi)固定，這種加壓接骨板是利用錐帽 螺釘與鋼板上溝槽形鉆孔的遠(yuǎn)側(cè)垂直緣互相拮抗，使兩側(cè)骨折段隨同螺釘?shù)男o和就位而向中線靠攏和骨折間隙縮小，密合度可達(dá)10μm，增加斷端的接觸面積，并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)纳韷簯?yīng)力，輔之接骨板與骨彈性模量近似的材料強(qiáng)度，能有效地維持骨折段穩(wěn)定，早期功能鍛煉，以促進(jìn)骨折的Ⅰ期愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨折可以Ⅰ期愈合，即由哈弗氏系統(tǒng)一期血管成骨，破骨細(xì)胞開(kāi)路，新血管長(zhǎng)入，在吸收壞死組織的同時(shí)，成骨細(xì)胞長(zhǎng)入，可以直接增生，塑型達(dá)到皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)及髓質(zhì)骨間的直接一期骨愈合，具有周期短、并發(fā)癥少、不形成外骨痂和中間期的軟骨、愈合質(zhì)量好等特點(diǎn)。

  (6)現(xiàn)代頜骨內(nèi)固定器材：

  ①動(dòng)力加壓鋼板和偏心動(dòng)力加壓鋼板(Dynamic compression plate and Eccentric Dynamic Compression plate)：1976年，Bernd Spiessl等將此原則應(yīng)用于下頜骨折的內(nèi)固定，并提出“頜骨外科新概念”，應(yīng)用球面滑動(dòng)原理，設(shè)計(jì)加工生產(chǎn)動(dòng)力加壓鋼板(Dynamic Compression plate)和偏心動(dòng)力加壓鋼板(Eccentric Dynamic Compression Plate DCP/EDCP)，生物力學(xué)研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是頜骨外科成功的關(guān)鍵，具有高成功率，低合并癥的優(yōu)點(diǎn)。

  A.DCP：動(dòng)力加壓鋼板的厚、寬和長(zhǎng)度，按有足夠的強(qiáng)度需要而設(shè)計(jì)，最常用的為4孔和6孔，所有螺孔都是與鋼板長(zhǎng)軸一致，按水平方向排列的橢圓孔 結(jié)構(gòu)，其遠(yuǎn)側(cè)孔緣壁呈S型斜面;螺釘長(zhǎng)度以貫穿下頜厚度為準(zhǔn)。螺釘頭帽呈半球形，旋入螺釘后，球帽螺釘接觸螺孔S型斜坡，向下垂直旋力可部分變轉(zhuǎn)為水平分 力;螺釘沿橢圓孔槽帶動(dòng)骨折段向中線移動(dòng)靠攏，使骨折段斷面緊密接合，并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)妮S向壓應(yīng)力。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)

  由于下頜骨解剖 特點(diǎn)和咀嚼肌的附麗情況，當(dāng)功能作用時(shí)，下頜體牙槽突區(qū)及升支前方表現(xiàn)為張力區(qū)，而下頜下緣部表現(xiàn)為壓力區(qū)，當(dāng) 骨折時(shí)，為了避免損傷牙根及下牙槽血管神經(jīng)束，DCP只能放置在下頜下緣，當(dāng)螺釘就位軸向加壓固定后，下頜下緣斷端可達(dá)到密合，而牙槽突區(qū)斷端仍然哆開(kāi) ，因此，下頜體骨折時(shí)應(yīng)在牙槽突區(qū)的一排牙齒輔以牙弓夾板，下頜骨骨折時(shí)應(yīng)在磨牙后區(qū)加用小型鋼板，以對(duì)抗該區(qū)承重時(shí)的張力或扭曲力，但在操作上增加了麻煩。1972年，B.Spiessl新設(shè)計(jì)出離心動(dòng)力加壓鋼板(EDCP)以克服出現(xiàn)牙槽嵴斷端有裂隙而不夠密合的缺點(diǎn)。

  B.EDCP：EDCP與DCP的不同處是(如以4孔鋼板為例)，偏心動(dòng)力加壓鋼板上內(nèi)側(cè)一對(duì)橢圓形滑行孔按水平方向排列(與DCP一樣)，旋入球頭螺釘后下頜下緣斷端向中線靠攏，而外側(cè)一對(duì)橢圓形滑行孔則與水平軸成45°、75°或90°排列(與DCP不同)，這一對(duì)橢圓孔內(nèi)螺釘就位后，可產(chǎn)生環(huán)繞內(nèi)側(cè)螺釘軸的內(nèi)旋力，而使牙槽嵴區(qū)向中線靠攏而密合。

  ②Luhr系列鋼板與螺釘：

  A.下頜骨接骨板系列：EDCP的設(shè)計(jì)與AO系統(tǒng)略有不同，螺孔呈瓜子形，遠(yuǎn)側(cè)孔徑小，孔緣呈斜坡面，比卵圓形孔遠(yuǎn)側(cè)線S型滑坡加工較易，螺釘帽呈 錐面形，螺釘前端有斜行槽，呈自攻型。但鋼板上4個(gè)螺孔，靠近中線一對(duì)螺孔呈瓜子形(為滑行螺孔)遠(yuǎn)中線對(duì)螺孔呈正圓形(為固位螺孔)。但除了長(zhǎng)條形鋼板 外(適用于下頜體)，還增加設(shè)計(jì)了微弧形鋼板(適用于頦部)和角形鋼板(呈120°，適用于下頜角)等品種。

  B.小型加壓接骨板系列(Mini-plate)：由較薄較窄的Vitallium制成，自攻螺釘直徑也較細(xì)，長(zhǎng)度也較短，主要用于上頜骨Le-Fort骨折，顴骨、額眶部骨折，顱面整復(fù)外科，正頜外科，骨移植術(shù)后的加壓內(nèi)固定，亦可用于下頜升支、髁狀突骨折或骨切開(kāi)術(shù)的內(nèi)固定。當(dāng)用于面上中部時(shí)，應(yīng)注意骨折區(qū)兩端骨皮質(zhì)厚度，只有在厚度>2mm，并且斷面很好地復(fù)位，對(duì)位時(shí)，內(nèi)固定才能達(dá)到預(yù)期目的。眶緣、梨狀孔緣等部位都有足夠的骨壁厚度。另外一些作者還設(shè)計(jì)了不同形態(tài)的特殊接骨板，如“L”、“X”、“T”、“Y”型以及弧形，角型等，以適應(yīng)頜骨各解剖區(qū)域的形態(tài)需要。但在此類手術(shù)的內(nèi)固定之際，仍需先用牙弓夾板頜間牽引復(fù)位固定，以確保上、下頜正常咬合關(guān)系。

  C.1988年開(kāi)始，又增加設(shè)計(jì)微型接骨板系列(Microplate)，接骨板厚度明顯縮小29%，螺釘直徑縮小60%，接骨板上螺孔縮小 50%，這種接骨板可三向彎曲，以適合貼附于大多數(shù)骨骼部位骨面，這種微型固定術(shù)需要用至少2～2.5倍放大鏡幫助操作，助手幫助用牽開(kāi)器顯露手術(shù)野和接 骨板固位，操作者將螺釘通過(guò)螺孔旋入骨內(nèi)。這種內(nèi)固定術(shù)尤其適用于兒童時(shí)期先天性顱畸形的整復(fù)外科。

  ③單皮質(zhì)層小型接骨板：這是用非加壓型柔質(zhì)小型接骨板和短螺釘作下頜骨外側(cè)皮層內(nèi)固定術(shù)。此種接骨板選用鉻鎳鉬合金加工制成的，含有0.03%微量碳元素，具有一定的柔曲性，它可直接固定于張力區(qū)附近，如下頜骨外斜嵴等部位，Champy及其同事進(jìn)一步研究，完善了這一技術(shù)，并設(shè)計(jì)加工接骨板，稱之為Champy系列，根據(jù)下頜骨外側(cè)皮質(zhì)骨的厚度(約3～5mm)，生物力學(xué)原則及接骨板的彈性和柔韌性、強(qiáng)度、生物相容性等，引出與AO，Luhr不同的論點(diǎn)，認(rèn)為：A.生理壓應(yīng)力(承重)包括壓電效應(yīng)或機(jī)械化學(xué)效應(yīng)(machanochemical effect)等，能激活成骨細(xì)胞。相反，剛性太強(qiáng)的接骨板，不僅難以彎曲成型與骨面貼合，還可能產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)(stress shielding effect)，即張力和壓力作用于接骨板，骨的應(yīng)力顯著減少，使骨組織缺乏適當(dāng)?shù)纳泶碳ざ? 導(dǎo)致骨吸收和疏松，故采用柔質(zhì)合金加工成不同長(zhǎng)度;B.下頜下緣已經(jīng)存在生理性壓力區(qū)，軸向加壓接骨板用于該區(qū)很難說(shuō)是合乎邏輯的，故Champy系列接 骨板為非加壓型、接骨板上的螺孔是普通圓形孔;C.下頜體骨折時(shí)，接骨板放置的理想位置，應(yīng)在牙槽突張力區(qū)與下頜下緣壓力區(qū)的中間地帶，但理想位置又常疊蓋于牙根和下牙槽神經(jīng)，如在下頜骨聯(lián)合部，常需2塊接骨板。首先，一塊接骨板固定于下頜下緣;其 次，再在其上相距5mm，在牙根尖下部平行固定另一塊接骨板，以中和牙槽緣的張力和抵銷扭力，即對(duì)抗和轉(zhuǎn)化張力為壓應(yīng)力，使骨折斷面密切接觸。螺孔的直徑 為2.1mm，呈30°沉頭斜坡，螺釘長(zhǎng)度：5～15mm不等，必須與鋼板同質(zhì)合金，以免有害的氧化-還原蝕損作用。常用的接骨板為4～6孔，最常用的螺 釘長(zhǎng)度為5～7mm;D.提倡手術(shù)由口內(nèi)進(jìn)路，以避免面部切口明顯瘢痕。

  ④木螺釘：又稱加壓螺釘。主要用于下頜骨斜坡骨折的加壓內(nèi)固定，貫穿內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)，使兩側(cè)骨折段的斜面正確對(duì)位，密合。木螺釘?shù)闹睆綖?.7mm(螺紋深度為0.7mm，軸徑2mm，紋距1mm)，長(zhǎng)度為12～14mm，由不銹鋼車制而成，為非自攻型。木螺釘是通過(guò)一定的操作程序而 達(dá)到加壓、固定的目的?？蓡为?dú)或聯(lián)合接骨板一同使用于下頜骨折，升支矢狀骨切開(kāi)術(shù)，頦成形術(shù)及植骨術(shù)的固定。操作時(shí)，釘?shù)婪较驊?yīng)與骨折斜面和骨皮質(zhì)表面相 互垂直的角平分線。近中側(cè)骨折片應(yīng)選用與螺最大徑(含螺紋深度)相等的骨鉆(直徑2.7mm)預(yù)制鉆孔，而遠(yuǎn)中 側(cè)骨折片選用螺釘軸相等的骨鉆(直徑2mm)，鉆孔，然后再旋入木螺釘。它是通過(guò)螺釘頭的下壓力及遠(yuǎn)中側(cè)骨片螺釘?shù)穆菁y與骨組織的齒合，加壓，使近、遠(yuǎn)中 側(cè)骨折片斜面產(chǎn)生摩擦力，達(dá)到加壓固定。為防止因咀嚼力造成的骨扭轉(zhuǎn)，木螺釘數(shù)目至少要用2枚，或聯(lián)合用DCP(需先旋入木螺釘)。

  ⑤下頜骨架橋內(nèi)固定鋼板(Mandibular bridging plate)：

  Luhr設(shè)計(jì)的下頜骨架橋鋼板，由幾種不同形態(tài)(直型、轉(zhuǎn)角型)，和不同長(zhǎng)度(含半側(cè)下頜)的鋼板系列產(chǎn)品組成，由鈷鉻鉬合金制成，在鋼板上間隔交替加工制成圓形或瓜子形的螺孔，匹配自攻螺釘。

  Spiessl等設(shè)計(jì)的另一種架橋不銹鋼板，鋼板上鉆成一排圓形螺孔，孔距相等，在孔之間的上、下緣，制成“倒梯形”槽口，用特制杠鉗可將其三向彎 曲，以適合下頜骨彎曲度需要，故此種鋼板稱為三向可彎曲架橋鋼板(3-Dimensionally BendableBridging Plate;3-DBBP)，最常用的有全下頜預(yù)制件，呈L型，但嫌太厚太粗。螺釘直徑為2.7mm，非自攻型。

  上述兩種架橋鋼板，用于下頜粉碎骨折，下頜缺損架橋時(shí)，采用非軸向加壓方式以維持正常咬合關(guān)系。用于固定移植骨 時(shí)，可利用鋼板上的瓜子型離心加壓孔(Luhr系列)，即在骨接合部附近鋼板的螺孔內(nèi)，離心放置，擰入螺釘，便可取得對(duì)植骨塊的加壓、密合。此種鋼板不僅 對(duì)剩余下頜骨有穩(wěn)定的支撐作用，還能較好地恢復(fù)其外形和功能，但應(yīng)注意：為爭(zhēng)取絕對(duì)的穩(wěn)定，在兩側(cè)殘余下頜骨段(骨缺損>3cm)，每一端固定架橋鋼板的 螺釘不應(yīng)少于4枚。當(dāng)缺損>6cm時(shí)，應(yīng)用8～10枚螺釘，并作貫穿下頜全厚的螺釘固定。

  上述架橋鋼板只能作為暫時(shí)的植入體，可存留原處一段時(shí)期，當(dāng)粉碎性骨折已完全愈合，或已完成骨移植3～5個(gè)月后，應(yīng)再次手術(shù)取出鋼板，使移植骨承受功能性應(yīng)力(承重)，以利于骨塑造和減少骨吸收和廢用性萎縮。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)適應(yīng)癥

  克氏針/斯氏針顱頜固定術(shù)僅建議用于很復(fù)雜的面部骨折，如面中部多發(fā)性骨折，包括LeFortⅠ、Ⅲ型多處骨折，含顴眶粉碎、眼底出血，基本采用保守治療的閉合復(fù)位，懸吊外固定。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)禁忌

  克氏針固定后達(dá)到骨性愈合的時(shí)間比較長(zhǎng)，主要取決于你的骨折部位、類型，還要看骨折復(fù)位情況和克氏針的位置。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)禁忌

  克氏針固定后達(dá)到骨性愈合的時(shí)間比較長(zhǎng)，主要取決于你的骨折部位、類型，還要看骨折復(fù)位情況和克氏針的位置。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  術(shù)前必須攝片明確診斷：嚴(yán)重頜面創(chuàng)傷或火器傷，應(yīng)多常規(guī)拍攝頭顱正、側(cè)位X線平片，以免遺漏顱骨骨折、彈片異物等。正位片一般采用標(biāo)準(zhǔn)后前位即額鼻位，可 顯示顱骨，上、下頜骨正面像。但顳骨巖部重疊于兩側(cè)眼眶內(nèi)。如欲觀察前額、眼眶和篩竇區(qū)，則可將球管射線角度向足傾斜23°，對(duì)準(zhǔn)鼻點(diǎn)投照(又稱柯氏 位)。此時(shí)如讓病人張大口，髁狀突已滑出關(guān)節(jié)窩，避開(kāi)巖骨骨脊的重疊，可清晰顯示關(guān)節(jié)小頭內(nèi)外徑。頭顱側(cè)位平片可顯示顱底眶頂，篩骨篩板、蝶鞍、鼻骨和 上、下頜骨側(cè)面像。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)步驟

  1.額顴縫鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定，上頜前牙極度松動(dòng)予以拔除，下頜磨牙缺失，上、下頜前磨牙頜間結(jié)扎。

  2.在前庭溝平面以上，從兩側(cè)經(jīng)頰部各穿入1根斯氏針，鉆入每側(cè)上頜骨牙槽突部，并相交于鼻棘，斯氏針突出頰部皮膚外約3cm。

  3.將兩側(cè)頰部皮膚外斯氏針，用接頭、連接桿向上懸吊固定在頭部裝置的外固定支架上。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)

  1.克氏針太細(xì)易彎曲，而牽引針不能有彎曲現(xiàn)象，否則牽引力不能平均地傳達(dá)到斷骨面，故以采用斯氏針為宜，斯氏針的尖端須磨成銳利的三刃尖，否則不能快速穿透。

  2.斯氏針若在高位橫貫上頜骨折段，慎勿穿破上頜動(dòng)脈而引起大出血。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)后處理

  首要環(huán)節(jié)是對(duì)嚴(yán)重高位上頜骨折的急救治療，采取果斷措施如斯氏針貫穿將上頜骨折段向上懸吊壓迫固位于顱底，解決顱面分離，達(dá)到止血和防止繼發(fā)感染，外傷性腦脊液漏須用磺胺嘧嘧啶鈉預(yù)防感染，剩余健康牙的咬合關(guān)系則退居到次要地位，即使發(fā)生錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)，可以通過(guò)調(diào)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和鑲牙予以解決咀嚼問(wèn)題。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)并發(fā)癥

  首要環(huán)節(jié)是對(duì)嚴(yán)重高位上頜骨折的急救治療，采取果斷措施如斯氏針貫穿將上頜骨折段向上懸吊壓迫固位于顱底，解決顱面分離，達(dá)到止血和防止繼發(fā)感染，外傷性腦脊液漏須用磺胺嘧嘧啶鈉預(yù)防感染，剩余健康牙的咬合關(guān)系則退居到次要地位，即使發(fā)生錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)，可以通過(guò)調(diào)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和鑲牙予以解決咀嚼問(wèn)題。

  克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)后護(hù)理

  術(shù)后骨折部位制動(dòng)，定期換藥、拆線，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，飲食上要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多喝牛奶對(duì)您有好處，避免飲酒和食用辛辣刺激性食物